EBM-Abrechnung: Diese Fehler kosten Arztpraxen bares Geld
Welche Fehler solltest du bei der EBM-Abrechnung vermeiden, um Honorarverluste und Rückforderungen zu verhindern?
Die häufigsten Fehler bei der EBM-Abrechnung entstehen nicht durch Unwissenheit, sondern durch Zeitdruck, unklare Dokumentation und veraltete Prozesse. Wer die typischen Stolperfallen kennt, schützt sich vor Rückforderungen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV), vermeidet unnötige Honorarverluste und spart langfristig wertvolle Arbeitszeit in der Praxis.
Dieser Artikel zeigt dir, wo die größten Risiken liegen und wie du sie systematisch ausschaltest.
Key Takeaways
- Fehlende oder unvollständige Dokumentation ist der häufigste Grund für Rückforderungen bei KV-Prüfungen.
- Viele Praxen verschenken Honorar, weil abrechnungsfähige Leistungen schlicht nicht erfasst werden.
- Falsche Quartalszuordnung und Fehler beim Behandlungsfall kosten regelmäßig Geld.
- Die EBM-Nomenklatur ändert sich regelmäßig: Veraltete Ziffern führen zu Abrechnungsfehlern.
- Technische Fehler im Praxisverwaltungssystem sind vermeidbar, aber oft unterschätzt.
Warum EBM-Abrechnung so fehleranfällig ist
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab umfasst mehrere Tausend Leistungspositionen, die an strenge Voraussetzungen geknüpft sind: Abrechnungsausschlüsse, Voraussetzungen für bestimmte Ziffern, Tageshöchstwerte, Genehmigungspflichten und quartalsbezogene Besonderheiten.
Hinzu kommt: Die EBM-Nomenklatur wird regelmäßig aktualisiert. Neue Ziffern werden eingeführt, bestehende geändert oder gestrichen. Praxisteams, die nicht kontinuierlich geschult werden, arbeiten schnell mit veralteten Abrechnungsroutinen.
Das Ergebnis ist ein strukturelles Problem: In Prüfungen durch die KV fallen immer wieder dieselben Fehlertypen auf, die zum Teil jahrelang unbemerkt bleiben und dann zu erheblichen Rückforderungen führen.
Fehler 1: Fehlende oder lückenhafte Dokumentation
Das ist der Klassiker. Eine Leistung ist erbracht worden, aber die Dokumentation in der Patientenakte gibt das nicht ausreichend her. Bei einer KV-Prüfung gilt: Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht.
Besonders betroffen sind:
- Gesprächsleistungen (z. B. GOP 03230, 03362), bei denen Anlass, Inhalt und Dauer des Gesprächs nachvollziehbar sein müssen.
- Chronikerpauschalen, bei denen der Nachweis der qualifizierten Dauerdiagnose und der kontinuierlichen Betreuung lückenlos sein muss.
- Präventionsleistungen, die an spezifische Dokumentationsanforderungen geknüpft sind.
Was hilft: Klare Dokumentationsstandards im Team etablieren. Für häufig abgerechnete Leistungen Vorlagen oder strukturierte Freitextbausteine im Praxisverwaltungssystem nutzen.
Fehler 2: Abrechnungsausschlüsse werden ignoriert
Im EBM gibt es zahlreiche Leistungen, die nicht gleichzeitig oder nicht im selben Quartal nebeneinander abgerechnet werden dürfen. Diese Ausschlüsse sind in den Präambeln der einzelnen Kapitel sowie in den Leistungslegenden beschrieben, werden im Praxisalltag aber häufig übersehen.
Typische Beispiele:
- Die gleichzeitige Abrechnung von Gesprächsleistungen, die sich inhaltlich überschneiden.
- Pauschalen, die die Abrechnung bestimmter Einzelleistungen ausschließen.
- Zuschlagsleistungen, die nur in Verbindung mit bestimmten Grundpauschalen ansetzbar sind.
Was hilft: Das Praxisverwaltungssystem sollte so konfiguriert sein, dass es bekannte Ausschlüsse automatisch meldet. Dennoch ist eine manuelle Überprüfung bei komplexen Fällen unerlässlich.
Fehler 3: Falsche Behandlungsfallzuordnung
Der Behandlungsfall ist im EBM eine zentrale Abrechnungseinheit. Ein Behandlungsfall umfasst grundsätzlich alle Behandlungen desselben Versicherten bei demselben Arzt in demselben Quartal, unabhängig davon, wie oft der Patient in diesem Zeitraum in der Praxis erscheint.
Häufige Fehler dabei:
- Der Überweisungsfall wird nicht korrekt von einem originären Behandlungsfall abgegrenzt.
- Der Belegarztfall oder der Notfallfall wird falsch zugeordnet.
- Bei Gemeinschaftspraxen und MVZs werden Behandlungsfälle zwischen Ärzten vermischt, obwohl eine korrekte Trennung erforderlich wäre.
Was hilft: Das Praxisteam sollte die Fallarten und ihre Abgrenzungen kennen. Regelmäßige Schulungen für die Anmeldung sind hier besonders wichtig, da die Fallzuordnung oft schon beim Einchecken des Patienten festgelegt wird.
Fehler 4: Genehmigungspflichtige Leistungen ohne gültige Genehmigung abrechnen
Bestimmte EBM-Leistungen dürfen nur abgerechnet werden, wenn eine explizite Genehmigung der KV vorliegt. Dazu gehören unter anderem Leistungen aus den Bereichen Psychosomatik, Akupunktur, besondere Untersuchungsverfahren und spezielle Therapieverfahren.
Das Problem: Genehmigungen laufen aus oder sind an bestimmte Qualifikationsvoraussetzungen geknüpft, die sich ändern können. In der Praxisverwaltung geht das im Tagesgeschäft leicht unter.
Was hilft: Eine interne Liste aller genehmigungspflichtigen Leistungen anlegen, die in der Praxis erbracht werden, inklusive Gültigkeitsdatum. Diese Liste quartalsweise überprüfen.
Fehler 5: Leistungen werden gar nicht erst abgerechnet
Das klingt paradox, ist aber ein reales und weit verbreitetes Problem: Viele Praxen verschenken Honorar, weil erbrachte Leistungen schlicht nicht in die Abrechnung einfließen. Der Grund ist meist nicht Vorsatz, sondern fehlende Zeit, unklare Zuständigkeiten oder mangelndes Wissen darüber, was überhaupt abrechnungsfähig ist.
Besonders oft betroffen:
- Kurze telefonische Rücksprachen, die als GOP ansetzbar wären.
- Leistungen bei Mitbehandlung oder Überweisungsanlass, die fälschlicherweise nicht erfasst werden.
- Zuschläge für besondere Patientengruppen (z. B. Kinder, Patienten mit Pflegegrad), die vergessen werden.
Was hilft: Eine strukturierte Abrechnungs-Checkliste für häufige Behandlungssituationen kann hier viel bewegen. Außerdem lohnt es sich, die Abrechnung regelmäßig mit einer KV-Beratungsstelle oder einem Abrechnungsdienstleister durchzugehen.
Fehler 6: Veraltete EBM-Ziffern verwenden
Der EBM wird regelmäßig angepasst. Ziffern werden gestrichen, zusammengeführt, umbenannt oder in ihrer Voraussetzung verändert. Praxen, die ihre Abrechnungsroutinen nicht aktualisieren, rechnen unter Umständen Leistungen ab, die es in dieser Form gar nicht mehr gibt, oder verpassen neue Positionen, die ihnen Honorar bringen würden.
Was hilft: Quartalsweise den offiziellen EBM-Newsletter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) verfolgen. Außerdem sollte das Praxisverwaltungssystem regelmäßig mit den aktuellen EBM-Stammdaten aktualisiert werden.
Fehler 7: Technische Fehler im Praxisverwaltungssystem
Praxisverwaltungssysteme sind leistungsfähig, aber fehleranfällig, wenn sie nicht korrekt konfiguriert sind. Typische technische Fehlerquellen:
- Verknüpfungen zwischen Diagnosen (ICD-10) und Leistungsziffern fehlen oder sind fehlerhaft hinterlegt.
- Automatische Leistungsvorschläge schlagen falsche oder veraltete Ziffern vor.
- Updates werden nicht zeitnah eingespielt.
Was hilft: Eine verantwortliche Person in der Praxis benennen, die sich um die Systempflege kümmert. Und nach jedem größeren Update die gängigsten Abrechnungsvorgänge einmal testweise durchspielen.
Fehler 8: Diagnosen und Leistungen passen nicht zusammen
Die abgerechnete Leistung muss zur dokumentierten Diagnose passen. Wenn eine Leistungsziffer für eine spezifische Indikation vorausgesetzt wird, diese Diagnose aber nicht oder falsch verschlüsselt ist, wird die Leistung bei der Prüfung nicht anerkannt.
Häufige Stolperfallen:
- ICD-10-Codes ohne ausreichende Spezifizierung (z. B. "Z" statt einer konkreten Diagnose).
- Diagnosen, die nur als Verdachtsdiagnose dokumentiert sind, aber eine gesicherte Diagnose als Abrechnungsvoraussetzung erfordern.
- Fehlende Diagnosen bei Präventionsleistungen, bei denen Risikofaktoren explizit kodiert sein müssen.
Was hilft: Eine konsequente Diagnosekultur in der Praxis etablieren. Für häufige Indikationen Muster-Diagnosesets anlegen und das Team darin schulen, diese korrekt anzuwenden.
Fehler 9: Quartalsgrenzen nicht beachten
Im EBM gilt das Quartal als grundlegende Abrechnungsperiode. Leistungen, die in einem Quartal erbracht wurden, müssen auch in diesem Quartal abgerechnet werden. Nachträgliche Korrekturen sind zwar möglich, aber zeitlich begrenzt und administrativ aufwendig.
Besonders kritisch: Wenn ein Patient am Ende eines Quartals behandelt wird und die Abrechnung versehentlich dem Folgequartal zugeordnet wird, kann das zu Rückforderungen führen, da die Voraussetzungen für bestimmte Pauschalen möglicherweise nicht mehr erfüllt sind.
Was hilft: Am Quartalsende einen festen internen Abschlussprozess einführen, bei dem alle offenen Behandlungsfälle geprüft und abgeschlossen werden, bevor die Abrechnung an die KV übermittelt wird.
Häufig gestellte Fragen
Wie oft prüft die KV die Abrechnung einer Praxis?
Die KV führt standardmäßig statistische Abrechnungsprüfungen durch, bei denen das Leistungsverhalten einer Praxis mit dem Fachgruppendurchschnitt verglichen wird. Auffällige Abweichungen, also deutlich höhere oder ungewöhnliche Abrechnungsprofile, können eine vertiefte Einzelprüfung auslösen. Wie häufig das passiert, hängt von der KV-Region und dem Fachgebiet ab. Hinzu kommen anlassbezogene Prüfungen, etwa bei Hinweisen auf Fehlabrechnungen.
Was passiert, wenn die KV einen Abrechnungsfehler feststellt?
Im besten Fall folgt eine Beratung und Korrektur. Bei systematischen Fehlern oder größeren Abweichungen können Rückforderungen ausgesprochen werden, also die Rückzahlung bereits ausgezahlten Honorars. In schweren Fällen, bei nachgewiesenem Vorsatz, kann es zu Disziplinarverfahren oder Schadensersatzforderungen kommen.
Lohnt sich ein externer Abrechnungsdienstleister?
Das hängt von der Praxisgröße und dem internen Know-how ab. Für größere Praxen und MVZs kann ein externer Dienstleister oder ein spezialisierter Abrechnungsberater erhebliche Honoraroptimierungen erzielen und gleichzeitig das Fehlerrisiko reduzieren. Für kleinere Praxen reicht oft eine regelmäßige KV-Beratung kombiniert mit gezielter Schulung des Teams.
Können wir nachträglich vergessene Leistungen noch abrechnen?
Ja, aber nur in engen zeitlichen Grenzen. Nachberechnungen sind in der Regel bis zu einem Quartal nach dem Abrechnungszeitraum möglich, abhängig von der jeweiligen KV-Region. Danach verfällt der Anspruch. Deshalb ist eine strukturierte Abschlussroutine am Quartalsende so wichtig.
Sind MVZs bei der EBM-Abrechnung anders zu behandeln als Einzelpraxen?
Grundsätzlich gelten dieselben EBM-Regeln. Allerdings sind bei MVZs die Zuordnung von Behandlungsfällen zu einzelnen Ärzten und die korrekte Abgrenzung von Gemeinschaftsleistungen komplexer. Auch die arztbezogene Abrechnung innerhalb des MVZ erfordert eine sauberere interne Prozessstruktur als in einer Einzelpraxis.
Finale Gedanken
EBM-Abrechnung ist kein Randthema der Praxisverwaltung. Es ist eine der zentralen betriebswirtschaftlichen Stellschrauben jeder Praxis und jedes MVZ.
Die gute Nachricht: Die meisten Fehler sind vermeidbar. Sie entstehen nicht durch bösen Willen, sondern durch fehlende Strukturen, veraltete Prozesse und mangelnde Schulung. Wer einmal die typischen Fehlerquellen kennt, kann sie systematisch abstellen.
Ein lohnenswerter erster Schritt ist eine ehrliche Bestandsaufnahme: Wann wurde das Praxisteam zuletzt zum Thema EBM geschult? Wann wurde das Praxisverwaltungssystem zuletzt auf aktuelle Stammdaten geprüft? Gibt es einen definierten Prozess für den Quartalsabschluss?
Wer diese Fragen mit einem klaren "Ja" beantworten kann, ist auf einem guten Weg. Wer zögert, hat einen konkreten Ansatzpunkt gefunden.
Die KV bietet in vielen Regionen kostenlose Abrechnungsberatungen an. Dieses Angebot zu nutzen ist keine Schwäche, es ist eine kluge Entscheidung.
Wer wissen möchte, wo in der eigenen Praxis konkret Honorar verloren geht, findet in der Abrechnungsmanufaktur von Sabine Finkmann eine fundierte Analyse und gezielte Optimierung der EBM-Abrechnung, aus über zwei Jahrzehnten Praxiserfahrung.
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