EBM-Abrechnung vor Prüfungen absichern: So geht's
Wie kann ich meine EBM-Abrechnung vor Abrechnungsprüfungen absichern? Diese Frage stellen sich viele Praxisinhaber erst dann, wenn der Prüfbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung bereits im Briefkasten liegt. Zu diesem Zeitpunkt ist wertvolle Zeit, und oft bares Geld, bereits verloren. Das Frustrierende: Die meisten Schwachstellen, die Prüferinnen und Prüfer bemängeln, sind bekannt und systematisch behebbar.
Dieser Leitfaden zeigt, welche Dokumentationspflichten einzuhalten sind, wo ICD-10-Kodierfehler entstehen und wie Sie Ihre Abrechnungssoftware vor der Quartalseinreichung korrekt prüfen. Ergänzt wird das Ganze durch eine Checkliste typischer Prüfschwachstellen, mit der Sie noch heute starten können. Sabine Finkmann begleitet mit ihrer Abrechnungsmanufaktur seit über zehn Jahren Arztpraxen dabei, genau diese Lücken zu erkennen und zu schließen, bevor die KV sucht.
Was eine KV-Prüfung wirklich auslöst, und was auf dem Spiel steht
Viele Praxisinhaber unterschätzen, wie routinemäßig Abrechnungen geprüft werden. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist das häufigste Prüfinstrument der KV und kein Ausnahmefall. Sie greift, sobald abgerechnete Leistungen fehlende Qualifikationsnachweise aufweisen, sich gegenseitig ausschließende Ziffern im selben Quartal auftauchen oder der Zeitaufwand für die geltend gemachten Gebührenordnungspositionen rechnerisch nicht plausibel ist. Das läuft standardmäßig vollautomatisch über das Regelwerk der KV.
Zusätzlich werden nach §106a SGB V etwa zwei Prozent aller Vertragsärzte je Quartal per Zufallsstichprobe geprüft. Diese Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen schauen auf Leistungsvolumen, Überweisungsverhalten, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und veranlasste Leistungen. Die Konsequenzen reichen von Punktwertabsenkungen über Honorarabzüge bis hin zu Rückforderungen aus vergangenen Quartalen. Wer statistisch auffällig ist, landet auch ohne konkreten Verdacht im Prüfverfahren.
EBM-Abrechnung absichern: Dokumentationspflichten vor der Prüfung
Fehlende Dokumentation ist der häufigste Grund für Abrechnungsstreichungen. Gemäß §630f BGB und §57 BMV-Ä muss jede erbrachte Leistung in der Patientenakte lückenlos nachvollziehbar sein. Dazu gehören Patientendaten und ICD-10-Diagnosen ebenso wie Leistungsdatum, Art und Dauer der Leistung. Hinzu kommen Anamnese, Befunde und Therapiemaßnahmen als Bestandteile des Behandlungsverlaufs. Nachträge müssen immer datiert und begründet sein, sonst entstehen bei Prüfungen sofort Zweifel an der Glaubwürdigkeit.
Gesprächsleistungen und die 4-3-2-Regel
Besonders strenge Anforderungen gelten für zeitgebundene Gesprächsleistungen wie EBM 35100 und 35110. Für beide Ziffern muss die Akte Anfangs- und Endzeit enthalten, einen psychopathologischen Befund, den nachgewiesenen Zusammenhang zwischen psychischen und somatischen Beschwerden sowie stichpunktartige Gesprächsinhalte. Die häufigsten Fehler sind die Unterschreitung der Mindestdauer von 15 Minuten und der fehlende Nachweis des ätiologischen Zusammenhangs. Gerichte wie das Bayerische Landessozialgericht haben unmissverständlich bestätigt: Unvollständige Dokumentation führt zur Streichung.
Wer Chroniker-Ziffern abrechnet, muss die sogenannte 4-3-2-Regel belegen. Das bedeutet: kontinuierliche Betreuung über vier Quartale wegen derselben chronischen Erkrankung, mindestens drei dokumentierte Kontakte, davon zwei persönlich. Jeder Kontakt braucht Datum, Art und einen inhaltlichen Bezug zur chronischen Erkrankung. DMP-Bögen, Verlaufsprotokolle und leitliniengerechte Dokumentation runden den Nachweis ab. Fehlt auch nur ein Quartal, riskieren Sie die vollständige Streichung der Pauschale.
ICD-10-Kodierung: Wo die meisten Praxen systematisch Fehler machen
Kodierfehler entstehen in vielen Praxen nicht durch Nachlässigkeit, sondern durch eingeschliffene Routinen und blinden Verlass auf Softwarevorschläge. Der häufigste Fehler ist die Verwendung zu allgemeiner, dreistelliger Codes statt endständiger Spezifizierung. Fachärzte müssen in ihrem Fachgebiet maximal präzise kodieren; ein allgemeiner Symptomcode bei gesicherter Diagnose ist bei Prüfungen direkt angreifbar. Ebenfalls verbreitet: die Kodierung aus dem falschen ICD-10-Kapitel, was gerade in Facharztpraxen regelmäßig beanstandet wird.
Diagnosesicherheitskennzeichen richtig setzen
Ein weiterer systematischer Fehler betrifft die Diagnosesicherheitskennzeichen G, V, A und Z. Fehlt das „G“ bei einer gesicherten Diagnose, oder wird eine V-Diagnose aus dem Vorquartal nicht aktualisiert, entstehen Plausibilitätsprobleme. Bei jedem Patientenkontakt müssen bestehende Diagnosen auf ihren aktuellen Schweregrad und das korrekte Kennzeichen geprüft werden. Das ist keine Kür, sondern Pflicht gemäß den Ambulanten Kodierrichtlinien.
Softwarevorschläge zur automatischen Vervollständigung sind praktisch, aber fehleranfällig. Veraltete Vorschläge oder ähnlich klingende Begriffe führen schnell zu falschen Codes, ohne dass es auffällt. Die Verantwortung für die korrekte Kodierung liegt ausschließlich beim Arzt, nicht beim System. Empfehlenswert sind ein manueller Abgleich mit dem Systematischen Verzeichnis des BfArM und die Aktivierung der Plausibilisierungstools in der Praxissoftware, die bei häufig fehlkodierten Erkrankungen wie Diabetes, Hypertonie oder Herzinfarkt warnen.
Abrechnungssoftware systematisch prüfen
Veraltete Prüfmodule sind die häufigste technische Fehlerquelle. Wenn das installierte Modul nicht zum aktuellen Quartal passt, entstehen Abweichungen bei der Quartalszuordnung, ungültige Ziffern oder blockierte Scheine. Weitere typische Fehlertypen sind Leistungstage außerhalb des Quartals, fehlende primäre ICD-Codes und überschrittene Häufigkeitsbegrenzungen. Wichtig dabei: Die Software prüft nicht alles automatisch. Manuelle Kontrolle bleibt immer Pflicht.
Der Prüf-Ablauf vor der Quartalseinreichung
Der korrekte Ablauf vor der Einreichung folgt einem iterativen Schema. Zuerst die Abrechnung vorbereiten und die interne Fehlerliste öffnen. Alle als Fehler markierten Einträge korrigieren, danach das KBV-Prüfprogramm starten und die Betriebsstättennummer auswählen. Das Fehlerprotokoll zeigt drei Kategorien: F (Fehler) müssen zwingend behoben werden, W (Warnungen) und I (Informationen) können stehen bleiben. Nach jeder Korrektur die Abrechnung neu vorbereiten und das Prüfprogramm erneut starten, bis kein F-Fehler mehr angezeigt wird.
Nur eine vollständig fehlerfreie Datei einreichen. Nach bestandener Prüfung den Datenträger erstellen, die Datei über das KV-Portal hochladen, die Sammelerklärung drucken und das Quartal archivieren. Nach wenigen Übungsdurchläufen dauert der gesamte Ablauf selten länger als 20 Minuten, und spart im Ernstfall erheblich mehr Zeit als eine Rücksendung oder ein Prüfverfahren.
Interne Qualitätskontrolle: Checkliste typischer Schwachstellen
Eine quartalsweise Selbstprüfung schließt die Lücken, bevor die KV sucht. Abrechnungsoptimierung im EBM beginnt damit, systematisch die häufigsten Schwachstellen zu kennen. Die folgenden sieben Punkte decken genau die Bereiche ab, die in Prüfverfahren regelmäßig auftauchen:
- Sind alle zeitgebundenen Leistungen mit Anfangs- und Endzeit dokumentiert?
- Wurden Diagnosesicherheitskennzeichen bei allen Diagnosen vollständig gesetzt?
- Sind Chroniker-Ziffern nur abgerechnet, wenn vier Quartale Kontinuität mit den nötigen Kontakten belegt sind?
- Wurde das aktuelle Prüfmodul installiert und das KBV-Prüfprogramm fehlerfrei abgeschlossen?
- Stimmen abgerechnete Qualifikationsvoraussetzungen mit den vorhandenen Genehmigungsnachweisen überein?
- Sind gegenseitig ausschließende Ziffern im selben Quartal entfernt?
- Wurden alle V-Diagnosen aus Vorquartalen überprüft und gegebenenfalls aktualisiert?
Diese Liste hat ihre Grenzen, wenn dieselben Personen abrechnen und prüfen. Blinde Flecken entstehen genau dort, wo vertraute Abläufe jedes Quartal wiederholt werden, ohne einen frischen Blick von außen. Besonders Praxen ohne eigene Abrechnungsfachkraft häufen über mehrere Quartale unentdeckte Fehler an, die sich im Prüffall summieren.
Wenn die eigene Vorbereitung nicht ausreicht: professionelle Begleitung zahlt sich aus
Interne Checks sind wichtig, aber sie ersetzen keinen externen Blick auf die Abrechnung. Die Abrechnungsmanufaktur von Sabine Finkmann bietet genau das: eine systematische Honoraranalyse, eine individuelle Schwachstellendiagnose und eine Risikoanalyse auf Basis der tatsächlichen Praxisdaten. Was dabei häufig ans Licht kommt, sind keine dramatischen Einzelfehler, sondern stille Verlustquellen, die sich Quartal für Quartal wiederholen und beim Prüfer sofort als Muster sichtbar werden.
Eine professionelle Prüfungsvorbereitung identifiziert gefährdete Ziffern, schließt dokumentarische Lücken und schafft Sicherheit, bevor die Abrechnung eingereicht wird. Der Unterschied zwischen einer gut vorbereiteten Praxis und einer unvorbereiteten liegt selten im Wissen, sondern in der systematischen Umsetzung. Genau dabei hilft ein erfahrener Partner von außen, der den KV-Prüffokus kennt und Ihre Praxissituation ohne betriebsblinde Gewöhnung beurteilt.
Fazit: Fünf Schutzebenen für Ihre EBM-Abrechnung
Wer seine EBM-Abrechnung vor Abrechnungsprüfungen systematisch absichern will, braucht keine aufwendigen Einzelmaßnahmen. Entscheidend sind konsequente Routinen auf fünf Ebenen: Dokumentation ohne Lücken, präzise ICD-10-Kodierung, ein sauber durchlaufener Software-Check, eine quartalsweise interne Checkliste sowie bei Bedarf externe professionelle Begleitung. Jede Ebene für sich reduziert Risiken. Alle fünf zusammen machen Ihre Praxis prüfungssicher.
Warten Sie nicht auf den Prüfbescheid. Die meisten Schwachstellen lassen sich in wenigen Stunden beheben, wenn man weiß, wo man suchen muss. Beginnen Sie noch dieses Quartal mit dem systematischen Check und sichern Sie Ihr Honorar, bevor die KV es tut.
Wer die eigene Abrechnung gezielt absichern und optimieren möchte, findet in der Abrechnungsmanufaktur von Sabine Finkmann fundierte Analyse und Beratung aus über zwei Jahrzehnten Praxiserfahrung.
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