Plausibilitätsprüfung KV: So bereiten Sie Ihre Praxis vor
Ein Brief der Kassenärztlichen Vereinigung liegt auf dem Schreibtisch. Die Quartalsabrechnung soll geprüft werden, und zwar im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung KV. In vielen Praxen folgt darauf eine Mischung aus Unsicherheit, Hektik und dem dringenden Wunsch, alles richtig zu machen, ohne genau zu wissen, was richtig in diesem Moment bedeutet.
Dabei ist eine Abrechnungsprüfung durch die KV kein Ausnahmefall. Sie ist ein Standardinstrument der Qualitätssicherung, verankert in §106d SGB V, und trifft Praxen aller Fachgruppen und Größen. Praxen, die vorbereitet sind und ihre Abrechnung regelmäßig auf Auffälligkeiten überprüfen, kommen deutlich seltener mit Rückforderungen heraus als solche, die erst bei der Prüfaufforderung reagieren.
Was die KV tatsächlich unter die Lupe nimmt
Die gesetzliche Grundlage in §106d SGB V teilt die Prüfzuständigkeiten klar auf: Die KV prüft die arztbezogene Plausibilität, also ob der abgerechnete Zeitaufwand und die Einhaltung des EBM nachvollziehbar sind. Die Krankenkassen prüfen Leistungsumfang und Diagnosepassung.
Das zentrale Prüfinstrument sind Zeitprofile. Grundlage ist Anhang 3 des EBM, in dem für jede EBM-Ziffer eine Plausibilitätszeit in Minuten hinterlegt ist. Die KV multipliziert die abgerechnete Häufigkeit jeder Ziffer mit dieser Plausibilitätszeit und summiert das Ergebnis. So entsteht ein rechnerisches Zeitbild der gesamten Quartalsabrechnung.
Die kritischen Schwellenwerte: Überschreitet ein Arzt an mehreren Tagen im Quartal die rechnerische Tagesgrenze von 12 Stunden oder übersteigt das Quartalsprofil 780 Stunden, wird die Abrechnung automatisch zur Prüfung markiert. Diese Werte gelten bundeseinheitlich als Ausgangspunkt, können durch regionale Verfahrensordnungen aber leicht variieren.
Diese Abrechnungsmuster lösen eine Prüfung aus
Der häufigste Auslöser ist die Überschreitung der Zeitprofile. Doch auch wer diese Schwellenwerte formal einhält, kann in den Prüffokus geraten: Statistische Ausreißer bei Fallzahlen oder Leistungsvolumina im Fachgruppenvergleich lösen eine manuelle Prüfung aus, selbst wenn das Zeitprofil unauffällig erscheint.
Ein weiterer Auslöser sind atypische Kombinationen aus ICD-10-Diagnosen und abgerechneten EBM-Ziffern, die nicht dem üblichen Bild der Fachgruppe entsprechen. Solche Muster werden algorithmisch erkannt. Hinzu kommen gezielte Prüfanträge von Krankenkassen nach §106d Abs. 4 SGB V sowie Routineprüfungen, von denen keine Praxis grundsätzlich ausgenommen ist.
Ablauf und Fristen im Überblick
Nach Eingang der Unterlagen hat die KV vier Monate Zeit, ein Prüfverfahren einzuleiten. Ab Zustellung des Prüfbescheids beginnt die Frist für Ihre Stellungnahme, die je nach KV zwischen zwei und sechs Wochen beträgt. Eine Fristverlängerung muss schriftlich und vor Ablauf der Ursprungsfrist beantragt werden.
Das Erörterungsverfahren soll innerhalb von zwölf Wochen abgeschlossen werden. Wichtig: Die Frist für Rückforderungen beträgt zwei Jahre ab Erlass des Honorarbescheids (§106d Abs. 5 SGB V). Widersprüche gegen einen Prüfbescheid müssen innerhalb eines Monats nach Zugang eingelegt werden.
Unterlagen, die jede Praxis bereithalten sollte
Die vollständige Patientenakte für den Prüfzeitraum ist das Herzstück jeder Verteidigung. ICD-10-Diagnosen, Therapieverläufe, abgerechnete EBM-Ziffern, Laborwerte und Behandlungsnotizen müssen lückenlos vorliegen. Delegierte Leistungen müssen klar gekennzeichnet sein, inklusive Qualifikationsnachweisen des ausführenden Personals.
Darüber hinaus helfen folgende Unterlagen, ein scheinbar unrealistisches Zeitprofil sachlich zu erklären:
- Arbeitszeitaufzeichnungen von Arzt und Personal
- Praxisorganisationspläne und Gerätebeschreibungen
- Schriftliche Dienstpläne und Vertretungsvereinbarungen
- Qualifikationsnachweise für delegiertes Personal
Praxen sollten Unterlagen mindestens vier Jahre aufbewahren. Wer diese Dokumentation erst bei einer Prüfaufforderung zusammenstellt, hat deutlich weniger Zeit und mehr Stress als nötig.
Stellungnahme und rechtssichere Reaktion
Die Stellungnahme ist keine Entschuldigung. Sie ist eine sachliche Erklärung: Was wurde warum abgerechnet, welche besonderen Umstände lagen vor und welche Belege stützen diese Darstellung? Die KV erwartet nachvollziehbare, durch Unterlagen belegte Argumentation, keine allgemeinen Behauptungen.
Bei komplexen Fällen, insbesondere wenn strafrechtliche Relevanz nicht ausgeschlossen werden kann, empfiehlt sich die Unterstützung durch einen auf Medizinrecht spezialisierten Anwalt. Die Eskalationsstufen sind klar geregelt: Widerspruch bei der KV, bei Ablehnung Klage vor dem Sozialgericht.
Prävention beginnt vor dem Prüfbescheid
Praxen, die ihre eigenen Zeitprofile und Abrechnungsmuster regelmäßig mit dem Fachgruppendurchschnitt abgleichen, erkennen Auffälligkeiten, bevor die KV es tut. Entscheidend ist die fachkundige Interpretation: Was ist erklärbar, was ist ein echter Fehler, was ist ein systemischer blinder Fleck, der sich über Quartale aufgebaut hat?
Dokumentationsroutinen, Arbeitszeitaufzeichnungen und klare Vertretungsregeln sollten nicht erst bei einer Prüfaufforderung eingeführt werden. Das ist keine Defensive, sondern professionelle Abrechnungshygiene. Die entscheidende Frage ist nicht, ob die KV prüft, sondern ob Ihre Praxis auf diesen Fall vorbereitet ist.
Wer seine Abrechnung proaktiv auf den Prüfstand stellen möchte, findet in der Abrechnungsmanufaktur von Sabine Finkmann einen kompetenten Ansprechpartner für eine fundierte Analyse und gezielte Vorbereitung auf das, was die KV bei der Plausibilitätsprüfung sieht.
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