Operative Leistungen nach EBM abrechnen: ein systematischer Überblick
Die Abrechnung operativer Eingriffe im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ist vielschichtig und in unterschiedlichen Kapiteln strukturiert. Die korrekte Zuordnung einer Leistung hängt von der Art und Größe des Eingriffs, der Fachgruppe des Operateurs und dem Vorliegen einer speziellen Genehmigung ab. Dieser Artikel gibt einen systematischen Überblick über die verschiedenen Abrechnungsbereiche und erläutert die grundlegenden Definitionen und Strukturen.
Von Kleinchirurgie bis ambulante Operationen: die Kapitel im Überblick
Operative Leistungen finden sich im EBM an mehreren Stellen. Die grundlegende Unterscheidung erfolgt zwischen kleinchirurgischen Eingriffen und genehmigungspflichtigen ambulanten oder belegärztlichen Operationen.
Kleinchirurgische Eingriffe (Kapitel 2 und fachgruppenspezifische Kapitel)
Diese Ziffern sind für kleinere Eingriffe vorgesehen und in der Regel nicht genehmigungspflichtig. Sie finden sich im Allgemeinen Teil des EBM sowie in den spezifischen Kapiteln der operativ tätigen Fachgruppen. Im allgemeinen Kapitel 2:
- GOP 02300: Kleinchirurgischer Eingriff I (z. B. Wundversorgung ohne Naht)
- GOP 02301: Kleinchirurgischer Eingriff II (z. B. Wundversorgung mit Naht)
- GOP 02302: Kleinchirurgischer Eingriff III (bei Kindern)
Viele Fachgebiete haben zudem eigene Ziffernkränze für kleinchirurgische Leistungen, zum Beispiel:
- Augenheilkunde (Kapitel 6): GOP 06350–06352
- HNO (Kapitel 9): GOP 09360–09362
- Dermatologie (Kapitel 10): GOP 10340–10342
- Urologie (Kapitel 26): GOP 26350–26352
Ambulante und belegärztliche Operationen (Kapitel 31 & 36)
Größere operative Eingriffe sind in den Kapiteln 31 (Ambulantes Operieren) und 36 (Belegärztliche Operationen) zusammengefasst. Die Abrechnung aus diesen Kapiteln ist streng genehmigungspflichtig. Ärzte müssen bei ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung ambulanter bzw. belegärztlicher Operationen beantragen.
Definitionen nach EBM: Was bedeutet „klein“ oder „groß“?
Um eine einheitliche Abgrenzung zu gewährleisten, definiert der EBM in den Allgemeinen Bestimmungen (Abschnitt 4.3.7) die Begriffe für operative Eingriffe. Diese Definitionen basieren auf dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS).
Wichtige Ausnahme: Die Begriffe „klein“ oder „kleinflächig“ sind bei Eingriffen am Kopf und an den Händen nicht anwendbar, was den besonderen Anforderungen in diesen anatomischen Regionen Rechnung trägt.
Ein operativer Eingriff setzt zudem in der Regel die Eröffnung von Haut und/oder Schleimhaut voraus. Punktionen fallen nicht unter diese Definition. Lokalanästhesien sind Bestandteil der operativen Leistung und nicht gesondert abrechenbar.
Die Struktur des Kapitels 31.2: ambulante Operationen
Das Kapitel für ambulante Operationen ist nach einem Baukastenprinzip aufgebaut. Die Eingriffe sind im Anhang 2 des EBM gelistet und jeweils einem OPS-Code zugeordnet. Jedem OPS-Code ist eine von sieben Kategorien zugewiesen, die den operativen Aufwand widerspiegeln.
Die sieben OP-Kategorien
Die Zuordnung zu einer Kategorie erfolgt primär nach der kalkulierten Schnitt-Naht-Zeit:
- Kategorie 1: 0 bis 15 Min.
- Kategorie 2: 16 bis 30 Min.
- Kategorie 3: 31 bis 45 Min.
- Kategorie 4: 46 bis 60 Min.
- Kategorie 5: 61 bis 90 Min.
- Kategorie 6: 91 bis 120 Min.
- Kategorie 7: über 120 Min.
Zusätzlich wird durch einen Buchstaben das OP-Gebiet spezifiziert (z. B. A = Dermatochirurgie, E = Arthroskopie, V = Intraokularer Eingriff).
Beispiel aus Anhang 2: Ein OPS-Code 5-895.2 (Radikale Exzision von erkranktem Gewebe an der Hand mit primärem Wundverschluss) ist der Kategorie A1 zugeordnet. Das bedeutet: A steht für einen dermatochirurgischen Eingriff, 1 für die Kategorie 1 (bis 15 Minuten Schnitt-Naht-Zeit). Die Abrechnung erfolgt dann über die entsprechende GOP aus Kapitel 31.2, die der Kategorie A1 zugeordnet ist (z. B. GOP 31101).
Dürfen Ärzte fachfremde Operationen durchführen?
Die Zuordnung der operativen Leistungen im Kapitel 31 ist nicht streng gebietsspezifisch. Das bedeutet: Ein Chirurg kann grundsätzlich auch eine Leistung aus dem urologischen OP-Katalog abrechnen, sofern er nach seiner Weiterbildungsordnung und Zulassung dazu berechtigt ist. Entscheidend ist die fachliche Qualifikation des Arztes, nicht die formale Zuordnung im EBM. Voraussetzung bleibt jedoch immer, dass der spezifische OPS-Code im Anhang 2 des EBM gelistet und somit für die ambulante Abrechnung freigegeben ist.
Fazit
Die korrekte Abrechnung operativer Leistungen erfordert eine sorgfältige Auseinandersetzung mit den verschiedenen Kapiteln des EBM. Praxen müssen klar zwischen Kleinchirurgie und genehmigungspflichtigen Operationen unterscheiden, die Definitionen für Größe und Ausdehnung kennen und bei ambulanten Operationen den korrekten OPS-Code aus dem Anhang 2 ermitteln. Die Einhaltung der formalen und qualitativen Vorgaben ist entscheidend für eine rechtssichere und wirtschaftlich erfolgreiche operative Tätigkeit.
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